Saturday, July 9, 2016

공부 안하는 의사때문에 지속된 섬망 tramadol-induced delirium - 2


http://runmoneyrun.blogspot.kr/2016/07/tramadol-induced-delirium-1.html
http://runmoneyrun.blogspot.kr/2016/07/tramadol-induced-delirium-2.html
http://runmoneyrun.blogspot.kr/2016/07/tramadol-induced-delirium-3.html


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퇴원하던날 월요일에 비가 왔다.
퇴원수속을 마치고 아버지를 집에 모신 다음 다시 정신과를 방문했다.
섬망 증상이 악화되어 급히 퇴원했고, 약이 다 떨어졌다고 보고했다.
수술후 섬망이라고 보기에 기간이 길고, 악화되고 있으니 만약 1주일 정도 더 경과를 보고 개선이 없으면 대학병원의 정신과나 신경과에 1-2주정도 입원하는 것을 고려해야 한다고 하신다.
파킨슨(레보도파)약과의 상호작용때문에 섬망치료제(quetiapine) 용량을 결정하려면 의사가 자주 관찰해서 적정용량을 결정(titration)할 필요가 있다고 하신다.

OMG

이제 4주만에 퇴원했는데 다시 입원이라니...


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한달치 약은 거의 한 보따리라고 볼 수 있다.
이 약을 역시 노인인 어머니가 잘 드릴 수 있을까 정리하면서 보니 울트라셋이알세미라는 약이 보였다.
입원해 있을 동안에도 저녁마다 드시던 약이었다.
처방해서는 안되는 내과 방광약을 찾으면서 뒤져볼 때 봐서 알고 있었다.

그런데 갑자기 이약이 nsaid가 아니라는 생각이 났다.
성분이 아세트아미노펜 325mg, 트라마돌염산염 37.5mg이다.
타이레놀이야 누구나 아는 것이지만, 트라마돌은 그렇지는 않다.
마약은 아니지만 아편양 수용체에 작용하기 때문에 마약성 진통제가 가지는 중추신경계 효과는 어떤 것이라도 나타날 수 있다.

울트라셋이알세미서방정 [ Ultracet ER Semi Tab. ]http://terms.naver.com/entry.nhn?docId=2128287&cid=51000&categoryId=51000

4.1. 이상반응
1) 과민증: 쇽 등의 과민증상이 나타날 경우에는 투여를 중지한다.
2) 전신장애: 무력증, 피로, 홍조, 때때로 흉통, 경직, 실신, 금단증상이 나타난다.
3) 순환기계: 때때로 고혈압, 고혈압악화, 저혈압, 부정맥, 심계항진, 빈맥이 나타난다.
4) 중추신경계 및 말초신경계: 현기, 두통, 진전, 때때로 운동실조, 경련, 긴장항진, 편두통, 편두통 악화, 불수의근의 수축, 지각이상, 혼미, 현기증이 나타난다.5) 소화기계: 복통, 변비, 설사, 소화불량, 방귀, 구내건조, 구역, 구토, 때때로 연하곤란, 혈변 (melena), 혀부종이 나타난다.
6) 정신과적 장애: 식욕감퇴, 불안, 착란, 도취, 불면증, 신경과민, 졸음, 때때로 건망증, 이인증, 우울증, 약물남용 및 의존, 감정 불안정, 환각, 발기부전, 악몽, 비정상적 사고가 나타난다.7) 혈액계: 때때로 빈혈이 나타난다.
8) 호흡기계: 때때로 호흡곤란이 나타난다.
9) 비뇨기계: 때때로 단백뇨, 배뇨장애, 핍뇨, 뇨저류가 나타난다.
10) 피부: 소양증, 발진, 발한, 두드러기 증가
11) 기타: 간기능 이상, 체중감소, 이명, 비정상적인 시야, 오한이 나타난다.

흔하게 쓰는 약이고 부작용/이상작용 중에  흔한 것이 어지럼증, 울렁증, 구토 등이다.
이약은 자기전에 통증을 없애기 위해 먹는 것이지만 이것만 쓴 것이 아니고, 하루 한번 tramdol 50mg을 주사했다.

합치면 적지 않은 양이 입원기간 내내 투여된 것이다. 37.5 mg + 50 mg



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만약 이것이 지속된 섬망의 원인이라면 두말할 필요없이 빼야하지만, 통증이 심할 수 있고, 의존성도 생겼을 수 있으니 고민스럽다.
그래도 통증을 참을 수 있다면, 섬망 증상으로 정신과에 입원하는 것을 피할 수 있다.
일단 약국에 가서 타이레놀이알 650mg짜리를 30개 사왔다.
한번에 30개 달라니까 약사가 흠칫 놀라면서 하루 최대 6개까지만 가능하다고 설명을 한다.

일단 그래놓고 논문을 찾기 시작했다.
세상이 좋아서 tramadol delirium 으로 구글링을 하니 주루룩 많이도 뜬다.
그것도 몇년 이내의 최신 논문들도 꽤 있다.

tramadol-induced delirium이라는 개별 항목이 있을 정도이고, 수술때문이든 아니든 노인 중환자에서 통증 조절을 위해 이 약을 쓴 경우에는 꽤 높은 빈도로 섬망이 발생한다는 것이다.


미국에서 보고된 부작용 빈도로 보면, 부작용을 보고한 4만명 중 341명이 섬망이다.

트라마돌의 사용이나 부작용 발생 수가 낮지 않다는 점을 고려하면 1%에 미달하지만, 중요한 부작용/이상작용이라고 볼 수 있다.
더구나 위험요인이 있다면 어렵지 않게 의심할 수도 있다. 

그래서 나름 원인을 발견한 것으로 생각하고 다시 병원으로 달려갔다.
면식이 없던 것은 아니지만, 따로 만날만한 처치는 아니라서 진료끝나는 시간에 문앞에서 기다리다 잠깐 조우했다.


q) 찾아보니 트라마돌이 섬망을 일으킬 수 있으니, 뺐어야 하는 것은 아닙니까?
a) 다 그렇게 합니다. 별 문제 없습니다.

q) 울트라셋 빼고, 타이레놀만 먹는 것은 괜찮습니까?
a) 많이 아파하지 않으면 그렇게 하셔도 됩니다.


아예 트라마돌의 부작용가능성을 고려하지 않으니, 리스크가 높은 환자에서 조심하거나, 증상이 발생한 환자에서 다른 것으로 대치하는 것을 기대할 수는 없는 일이다.

애초에 따질 생각이 있던 것도 아니었고, 약을 바꾸는 것을 물어보려는 목적이었으니 더 얘기할 이유가 없다. 또 시간도 없다.



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이후 논문을 좀 더 찾아보았다. 그 중에



리뷰논문이고, 위험 요인들이 잘 정리되어 있다.
위험요인들이 매우 많지만 그 중에서도 마약성 진통제는 섬망을 유발하는 몇가지 주요 약에 포함될 정도로 중요한 요인이다.


입원환자에서 섬망이 일단 발생하면 사망률이 높아진다.
그래서 낮추려는 노력들을 한 모양이다.
많은 위험 요인 중에 노인, 파킨슨, 마약성 진통제는 중요한 요인이다.
노인, 파킨슨은 어찌할 수 없는 조건이지만 진통제는 바꿀 수도 있다.
그러면 어떤 일이 생기나?

Delirium after fast-track hip and knee arthroplasty

220명 환자에서 아편양 진통제를 쓰지 않고 빠르게 퇴원시키는 방식을 적용했더니 섬망이 아예 발생하지 않더라는 얘기이다.


요점은 오피오이드 수용체에 작용하는 약물은 어떤 것이든, 섬망을 유발할 가능성이 있다고 봐야 하는 것이다. 따라서 피할 수 있다면 피하고, 줄일 수 있다면 줄여야 한다. 
노인이고, 파킨슨 환자를 수술해야 한다면 더 피해야 하는 것이었다.
다른 방법으로 통증조절이 불가능할 경우 최소한으로 써야 하는 것이다.

트라마돌(트리돌), 울트라셋, 울트라셋세미 등은 이런 환자에서는 일단 쓰면 안 되는 약이었다.
위 논문에 있는 것처럼 대부분의 경우에 다른 약들로 대치가능한 것이다.




- 이어서 - 


4 comments:

  1. 형은 몸고생 마음 고생으로 죽을거 같았겠지만 읽는 사람은 흥미진진 하네요.. 암튼 큰일 치루시네요.

    저기 근데 삼편도 빨리좀....

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    1. 막 올렸음. 한 주만 더 지나면 어떻게 한 숨 돌릴 것 같다는.

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  2. 전 섬망은 잘 모르지만... 고생 많이 하셨습니다.

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    1. 고맙습니다. 지금은 거의 끝난 것 같습니다.

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